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奚先生72岁 肺部结节伴随积液 复诊三次 症状好转 继续治疗中.....

更新时间:2020-06-06 10:15:24  点击量:186

患者奚某某,男,72岁。患者终日坐轮椅闭目不言近2月,一个月前发现肺结节、肺不张伴胸腔积液,于2019年8月28日就诊。轮椅入室,患者两月前不明原因出现终日坐轮椅闭目不言,不搭理任何人,时有嗜睡,纳差伴流涎、咳嗽、无痰,不欲饮食、下咽困难,每日仅进食一小碗粥,分多次强行喂食,甚至每日仅喝1瓶酸奶。无力行走。便秘,7~20天一行,小便较少。


检查:2019年7月31日于因纳差、嗜睡、咳嗽于北京清华长庚医院急诊,行肺CT检查结果:两肺支气管扩张伴感染,部分支气管粘液栓形成;纵膈多发淋巴结;右肺上叶前段胸膜下斑片影内见小空泡影,边缘见毛刺及分叶,占位性病变待除外;右肺下叶不张;左肺上叶舌段钙化灶;右侧胸腔积液;建议治疗后复查。医生建议胸腔穿刺排除恶性病变,但患者家属考虑到患者年老体弱,不同意穿刺检查。头颅CT检查:脑白质脱髓鞘改变、脑软化灶、老年性脑改变。血常规显示血红蛋白低98g/L。


  患者于8月5日又于昌平中西医结合医院行肺部CT检查,仍示右肺上叶结节状密度增高影,纵膈多发淋巴结。双肺散在感染灶,以右上肺为著。右侧胸腔积液;右肺下叶肺组织受压;检查发现肿瘤相关抗原CA125:144.7U/m(正常值30.2U/ml),明显异常。综合检查结果提示有待排除肺部恶性肿瘤。曾予以抗生素治疗效不佳。家属遂要求中医治疗。


  既往:分别于2013年、2017年脑梗发作两次,2014年脑出血一次;


 刻下:患者坐轮椅,双目紧闭不理人,面色晦暗,身形消瘦。问诊由家属代答。无法舌诊。脉诊:虚弦滑,偏浮,左脉弦紧,右寸极弱。双尺脉弦长。


首诊处方:

  大柴胡汤去大黄加栀子
  柴胡18g 黄芩12g 白芍10g 枳实10g

  清半夏9g 生姜9g 炒栀子6g 大枣15g
  7剂水煎服


二诊(2019年9月4日):

  纳差好转,仍下咽困难。但全身瘙痒(以前也间断出现过),咳嗽有黄白粘痰,不易咳出。诉腿酸、乏力;大便借助西药两日一行。舌红黄色点状苔,脉同前。


  处方:归一饮合五苓散加减
  黑顺片9g 干姜12g 炙甘草20g 肉桂6g

  茯苓9g 猪苓9g 车前子15g 桔梗10g

  紫苑9g 款冬花9g 炒白术9g
  7剂水煎服


三诊(2019年9月11日):

  服药后精神好转,愿意说话了(话不多),自觉较前有力。下咽困难有好转,食量较前增加,一餐能进食15个饺子;咳嗽减轻,全身瘙痒已消失。诊脉,右寸脉渐起,较前有力,左脉弦紧减轻。


  处方:归一饮合五苓散加减
  黑顺片9g 干姜12g 炙甘草20g 肉桂6g

  茯苓9g 猪苓9g 炒白术9g 车前子15g

  桔梗10g 桃仁10g 红曲6g
  7剂水煎服

  能下地行走100米左右,食欲增加接近常人。说话交流接近正常。但仍时有咳嗽、黄粘痰不易咯出。间歇性皮肤瘙痒。便秘同前。


  处方:归一饮合五苓散加减
  黑顺片9g 干姜12g 炙甘草20g 肉桂6g

  茯苓9g 猪苓9g 炒白术9g 车前子15g

  桔梗10g 桃仁10g 白芷8g 黄芩10g

  荆芥10 g防风10g 红曲6g
  7剂水煎服

  自9月18号至10月9号,一直以归一饮合五苓散加减治疗,9月25日复诊黄黏痰已转为白痰,一般状况继续好转中。


  10月9日胸片复查结果示:与7月31日肺CT结果相比较,原右上肺结节状密度增高影、毛刺、分叶等消失;右下肺不张消失;胸腔积液基本消失;目前显示右肺中下野有感染。


  10月9日血常规复查显示:血红蛋白已有原来的98g/L上升至117g/L,接近正常值。


  10月16日复查:患者面色略红润,可以自行行走,面带笑容,少量白痰,精神状态较好。仍有便秘。舌淡红苔少,左脉弦长、偏硬、偏浮,右脉关尺弦长,右寸较治疗前明显有力,但较其他脉仍偏弱,右尺偏浮。继续以归一饮合五苓散加减治疗中。



  患者高龄,肺部检查以及相关抗原结果均显示有待排除肺部肿瘤。因患者不愿做穿刺检查、更不愿做手术,从而给了中医治疗的机会。


  首诊时患者闭目不理任何人,结合脉诊右寸极弱等及其他检查结果,推测因为肺病而出现肺不藏魄,肺失魄而神闭,故患者长时间不理人,时有嗜睡,很少进食(就诊前家人以及邻居街坊都以为患者快不行了)。《灵枢•本神》曰:“肺藏气,气舍魄。”《黄帝内经》曰:……五藏阳以竭也,津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,……”。“肺气衰,魄离” 。故治疗时既要从整体入手修复元气,还要恢复肺气,以使魄归。


  首诊以大柴胡汤开郁闭,食欲好转。自二诊至今的一个月中,一直以归一饮合五苓散加减治疗。目前胸水基本吸收,原有的右上肺结节状阴影消失,右下肺肺不张消失。血红蛋白升高接近正常。患者一般状况明显好转。


  选择归一饮合五苓散加减治疗,是因为脉诊显示患者元气不足、三焦郁遏通行不畅、寒热夹杂。而肺主气、肺主通调水道、下输膀胱。当肺病出现占位性病变伴感染、胸腔积液肺不张时,肺气受损而衰少,肺不能正常发挥通调水道的功能,应用五苓散则能助肺治理三焦水道,驱邪外出,而归一饮促使生长之气上升,助阳气回升扫除阴霾。故二者合用既能从整体上修复元气,又能及时通调水道并驱邪外出。


  患者反复出现皮疹瘙痒,主因肺主皮毛,肺病则皮毛功能失衡。


  此案未用任何消炎解毒的中药,更无须抽胸水,而使右上肺结节、炎症、肺不张、右侧胸水均消失(1个月左右),且一般状况明显改善,能吃能走动,精神状态恢复正常。说明中医着重整体、修复元气治病的理念是正确的。


此案提示:

  如发现疑似肿瘤时,不一定着急做活检或手术,也可以尝试中医治疗1周至1个月,观察治疗效果以后再做决定。


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